■生花・ご注文書■       株式会社大白社   
この度は供花のご注文を頂き、誠にありがとうございます。 送信Fax:03-3558-7200
下記ご記入の上、プリントアウト後、FAXにてご送信ください。 TEL:03(3558)7100
*ご注文担当者 (FAX受信後、確認のお電話をさせていただきます)
ふりがな
氏 名 
電話
*お届け先
ご葬家名            家 様 □通夜      月   日(   )       時から
□告別式    月   日(   )       時から
お届け先の 
住  所

名  称
*お札名・数
お札のお名前 種類 金額(税込)
  □生花 ¥15,750  ケ
□生花 ¥21,000
□樒(しきみ) ¥10,500
※会場の都合により、お出し出来ない場合がございます
*ご請求先
ご請求先名                                   
ご担当者  様  電話   
ご住所 〒   
〒174-0043 東京都板橋区坂下2丁目22番2号 株式会社 大白社 TEL:03(3558)7100 FAX:03-3558-7200
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