■生花・ご注文書■　　　　　　　株式会社大白社　　　
この度は供花のご注文を頂き、誠にありがとうございます。 送信Fax:03-3558-7200
下記ご記入の上、プリントアウト後、ＦＡＸにてご送信ください。 TEL：03(3558)7100
*ご注文担当者 （ＦＡＸ受信後、確認のお電話をさせていただきます）
ふりがな
氏　名　 様
電話
*お届け先
ご葬家名　　　　　　　　　　　　家　様 □通夜　 　　　　月　　　日（　　　）　　　　　　　時から
□告別式　　　　月　　　日（　　　）　　　　　　　時から
お届け先の　
住　　所

名　　称
*お札名・数
お札のお名前 種類 金額（税込） 数
　 □生花 ￥１５,７５０ 　ケ
□生花 ￥２１,０００ ケ
□樒（しきみ） ￥１０,５００ ケ
※会場の都合により、お出し出来ない場合がございます
*ご請求先
ご請求先名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
様
ご担当者　 様　 電話 　　
ご住所 〒　　　
〒174-0043　東京都板橋区坂下2丁目22番2号　株式会社　大白社　TEL:03(3558)7100　FAX:03-3558-7200
http://www.daibyakusha.com/